“鈴鈴鈴……”還在夢(mèng)鄉(xiāng)中的陳暉可醫(yī)生被手機(jī)鈴聲叫醒，一看時(shí)間，凌晨4點(diǎn)40分，看到對(duì)方來(lái)電姓名，原來(lái)是一名外地的透析患者，3年來(lái)，這名患者已經(jīng)是陳暉可醫(yī)生的“忠實(shí)粉絲”。

這3年來(lái)一有問(wèn)題要么電話詢問(wèn)，要么來(lái)醫(yī)院，每次陳醫(yī)生盡力為其解決！但是從來(lái)還沒(méi)有凌晨打過(guò)電話，陳醫(yī)生知道情況緊急，趕緊接通電話。“陳醫(yī)生，不好意思打擾你，我的內(nèi)瘺沒(méi)有搏動(dòng)了，又要麻煩你了！”患者語(yǔ)氣顯得有些急促。陳醫(yī)生聽(tīng)完就推斷大概是內(nèi)瘺堵塞了，這可是需要緊急處理，立馬告知患者盡快趕到醫(yī)院來(lái)。

患者術(shù)前

天亮后患者用了將近四個(gè)小時(shí)的車程趕到！陳醫(yī)師經(jīng)仔細(xì)的體查后，判斷內(nèi)瘺血栓形成并堵塞，立即辦理住院。彩超證實(shí)長(zhǎng)段血栓閉塞伴嚴(yán)重內(nèi)膜增生硬化，是我科迄今為止擬行PTA手術(shù)解決的最嚴(yán)重的病變。

臧翠平主任非常重視，組織全科開(kāi)展術(shù)前討論，制定方案，詳細(xì)與患者術(shù)前談話，取得患者理解和信任，安排急診手術(shù)。

患者術(shù)中

              ▲術(shù)中球囊擴(kuò)張切記                          ▲術(shù)中球囊全部張開(kāi)

理解和信任往往會(huì)激發(fā)力量創(chuàng)造奇跡，在超聲科、麻醉科的通力協(xié)助下，雖然術(shù)中碰到一些問(wèn)題，但都被一一解決，手術(shù)很成功，術(shù)后第二天，內(nèi)瘺穿刺上機(jī)，血流量達(dá)到260ml/min，保住了寶貴的生命線，避免了置管！

患者術(shù)后

▲球囊擴(kuò)張血彩

▲患者術(shù)后第二天穿刺上機(jī)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者首選和最優(yōu)的通路方式，謂作生命線中的生命線，目前大多數(shù)患者能夠理解并接受這一點(diǎn)，而對(duì)于內(nèi)瘺血管的維護(hù)，醫(yī)患雙方還需進(jìn)一步努力和加強(qiáng)。隨著透析壽命的延長(zhǎng)，基礎(chǔ)病的影響，由于內(nèi)瘺血管自身?xiàng)l件、使用時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)穿刺、內(nèi)膜增生等因素，內(nèi)瘺血管會(huì)出現(xiàn)狹窄、血栓形成、閉塞等問(wèn)題，這就需要一項(xiàng)重要的內(nèi)瘺維護(hù)技術(shù)，即彩超引導(dǎo)下內(nèi)瘺血管球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA術(shù)）

▲腎內(nèi)科副主任醫(yī)師陳暉可為患者做檢查

此項(xiàng)技術(shù)能明顯延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命和提高透析透析充分性。我科2019年安排陳暉可骨干醫(yī)師進(jìn)修此項(xiàng)技術(shù)，于2019年下半年開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)以來(lái)，通過(guò)不斷的經(jīng)驗(yàn)累積和刻苦鉆研，在技術(shù)不斷提升，是株洲地區(qū)開(kāi)展最成熟效果最好的醫(yī)院之一。此次成功開(kāi)通長(zhǎng)段血栓閉塞內(nèi)瘺，標(biāo)志著我科PTA技術(shù)有了新的經(jīng)驗(yàn)積累和突破，也為株洲地區(qū)透友通路維護(hù)服務(wù)提供更好的技術(shù)支持。

▲患者與腎內(nèi)科副主任醫(yī)師陳暉可合影

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最能長(zhǎng)期穩(wěn)定使用的永久性血管通路。什么是內(nèi)瘺呢？通常動(dòng)脈血液流經(jīng)毛細(xì)血管，與組織交換物質(zhì)后再匯集至靜脈返回心臟。通過(guò)手術(shù)將一根動(dòng)脈和一根靜脈吻合在一起，形成人為的血流短路，即動(dòng)脈血不再流向毛細(xì)血管， 直接經(jīng)靜脈返回心臟，即為內(nèi)瘺。內(nèi)瘺具有了動(dòng)脈一樣的高血流量，又具有靜脈表淺易穿刺的特 點(diǎn)。手術(shù)后在動(dòng)脈血的沖擊下靜脈壁逐漸增厚，利于穿刺及保證透析需要的充足血流量。只有愛(ài)護(hù)好內(nèi)瘺，使它暢通無(wú)阻，才能保證透析的順利進(jìn)行。

一旦決定了將行內(nèi)瘺手術(shù)就必須注意：

1.不要在造瘺手臂測(cè)血壓或進(jìn)行靜脈穿刺；

2.注意監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓過(guò)低；

3.如果患者容量負(fù)荷過(guò)多，應(yīng)加強(qiáng)透析脫水，避免術(shù)中或術(shù)后發(fā)生心力衰竭。 

1．內(nèi)瘺手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程約1 －2 小時(shí)左右。手術(shù)當(dāng)天，傷口會(huì)有輕度疼痛、腫脹或少量滲血，可抬高該側(cè)手臂以促進(jìn)靜脈回流、 減輕腫脹，或口服止痛片減輕疼痛，無(wú)需其他處理。如有較多出血，可去血透中心就診。 

2 ．造瘺側(cè)肢體避免繃帶或過(guò)緊衣物，避免受壓，不能測(cè)血壓、靜脈穿刺，不能持重物，以免造成血 液淤滯發(fā)生栓塞。

 3．保持傷口敷料清潔干燥，防止發(fā)生感染。術(shù)后第一天來(lái)醫(yī)院換藥，以觀察傷口情況。 

4．動(dòng)靜脈吻合后可在局部觸及震顫，這很重要，您需要學(xué)會(huì)觸摸有無(wú)血管震顫或聽(tīng)診有無(wú)血管雜 音，并經(jīng)常觸摸內(nèi)瘺，如震顫消失，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就 診。 

5．手術(shù)十天后可以開(kāi)始在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行血管充盈鍛煉，方法是在上臂扎止血帶，反復(fù)做握 拳運(yùn)動(dòng)，每次止血帶壓迫時(shí)間不超過(guò) 1 分鐘，練習(xí) 次數(shù)由少漸多，以不累為度。鍛煉的目的是促進(jìn)血管增粗、管壁增厚，就是所謂的內(nèi)瘺成熟。

 6．手術(shù)傷口在10-14天左右拆線，內(nèi)瘺最好在手術(shù)6－8周以后再使用，至少需要4周，這個(gè)時(shí)期叫做內(nèi)瘺成熟期。內(nèi)瘺成熟是指在動(dòng)脈血流的沖擊下，內(nèi)瘺靜脈管壁擴(kuò)張?jiān)龊?。未成熟的靜脈，血管壁薄，術(shù)后早期穿刺容易引起損傷或皮下出血，影響以后的發(fā)育和成熟，并可能導(dǎo)致內(nèi)瘺壽命縮短。 內(nèi)瘺成熟程度受多種因素影響，何時(shí)使用因人而異，需要有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士做評(píng)估并選擇穿刺部位。

內(nèi)瘺堵塞后可出現(xiàn)局部疼痛，觸摸瘺管時(shí)無(wú)搏動(dòng)，血管振顫消失，聽(tīng)診血管雜音消失。此時(shí)，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系。短時(shí)間內(nèi)有可能通過(guò)及時(shí)處 理恢復(fù)內(nèi)瘺通暢，如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，只有通過(guò)手術(shù)重新建立血管通路。內(nèi)瘺堵塞后如何進(jìn)行透析呢？ 就需要建立臨時(shí)血管通路，常采用臨時(shí)動(dòng)靜脈穿刺或中心靜脈置管。  

所以，預(yù)防內(nèi)瘺堵塞十分重要： 

1．透析后通常壓迫穿刺點(diǎn)15－20分鐘即可止血，壓力不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)久，特別要注意及 時(shí)放松止血繃帶，避免血流不暢發(fā)生凝血。

 2．透析脫水不宜過(guò)多，血壓不宜過(guò)低，透析后內(nèi)瘺側(cè)手臂不宜上舉，避免血管內(nèi)充盈不佳、血 液緩慢發(fā)生凝血。 

3．患者自身的高凝狀態(tài)也是內(nèi)瘺堵塞的原因，此時(shí)，可根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)使用抗凝藥物。

撰稿 | 腎內(nèi)科 陳暉可

圖片 | 腎內(nèi)科 陳暉可

微編 | 宣傳科 陳愷祺

審核 | 宣傳科 李建輝